Kronik inflammatuar demyelinizan poliradikülopati

Kronik inflammatuar demyelinizan poliradikülopati nedir, nasıl bir hastalıktır?

Genellikle krıonik ifadesi 2-3 haftadan daha uzun süreçleri kapsarsa da. özel olarak, bu hastalıkta tanı kriteri olarak hastalık sürecindeki kötüleşmenin en az 2 ay sürmesi gerektiğini ifade eder. İnflammatuar, iltihabi bir durumla giden bir süreç anlamındadır. Demyelinizan kelimesi, hastalığın meydana getirdiği harabiyetin siniri saran myelin kılıfını oluşturan Shwann hücresinde olduğunu anlatır. Poli birden fazla, çok demektir. Radiks sinir kökü anlamındadır. Nöropati ise çevresel hareket ve duyusal sinirlerin hastalığını ifade eder. Bu konuyla ilgili hekimler hastalıktan İngilizce isminin baş harfiyle, kısaca CIDP olarak bahsederler. Bundan sonra yazıda bu terim kullanılacaktır. Özet olarak çok sayıda sinirin hem uç, hem de kök kısımlarının vücudun bir bozukluk sonucu kendine karşı yönelttiği bağışıklık nedeniyle harabiyeti söz konusudur. Diğer çevresel sinir hastalıklarından farklı harabiyetin sinirde yaygın ve myelin kılıfında daha belirgin olarak izlenmesidir. En belli başlı belirtisi sinsice, 2 aydan uzun bir süre içinde kas gücü kaybıdır. Daha az olarak düzeltilip, sonra tekrar nükseden güçsüzlük olur. Güç kaybı iki taraflı ve simetrik olup, yüz ve boyun kasları da tutulabilir. El ve ayaklarda uyuşma karıncalanmalar olabilir. Birçok olguda dengesizlik görülebilir.

Ne zamandan beri biliniyor?

İlk kez 1958’de nükseden, ancak steroidlerle düzelen iki hastada Austin tarafından tanımlanmıştır. Ancak o zaman şimdiki adı konulmamıştır. CIDP tabiri 1975’de Amerika’da Mayo Klinik’te Dyck tarafından önerilmiş ve kabul görmüştür. Ancak ülkemizde 1985’ ten sonra tanınmaya başlamıştır. Daha önceleri bu hastalığa ya kalıtsal nöropati, Guillain-Barré sendromu gibi yanlış tanılar konurdu, ya da kesin bir tanı konamazdı. Bunu geriye dönüp hastaların dosyalarının tetkiklerinden anlıyoruz. Ancak hala bir myastenia gravis veya Guillain-Barré sendromu gibi yaygın olarak tanınmamaktadır.

CIDP ne sıklıkta görülüyor?

Hastalık yeni tanımlandığından bu konuda yapılmış bir çalışma yoktur.

En çok hangi yaşlarda ve kimlerde görülüyor?

Çocuklar ve yaşlılar dahil her yaşta izlenebilir. Ancak 40-60 yaşlar arasında ve erkeklerde daha sık görülür. Erkek: Kadın oranı 1.5: 1 olarak verilebilir.

Kalıtımla ilgisi var mıdır?

Kalıtımla ilgisi yoktur. Edinsel bir hastalıktır. Ancak bazı kalıtsal nöropatilerle birlikte görülebilir.

Bulaşıcı bir hastalık mıdır?

Bulaşıcı ve mikrobik bir hastalık değildir. Vücudun bağışıklık sisteminin, çevresel sinirleri tahribatı söz konusudur.

Başka hastalıklarla birlikte olur mu?

CIDP tek başına ortaya çıkabileceği gibi başka hastalıklarla birlikte de bulunabilir. AIDS’e yol açan insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu sırasında, aşağıda sözü edilecek olan serum paraproteinleriyle birlikte, kronik akrif hepatit denen karaciğer hastalığıyla, nefrotik sendrom denen böbrek hastalığıyla, iltihabi bağırsak hastalıklarıyla bağ dokusunun iltihabi hastalıklarıyla tiroid bezinin fazla çalışması (tirotoksikoz), şeker (diabetes mellitus) gibi metabolizma hastalıklarıyla birlikte izlenebilir. Bazen kemik iliği ve diğer organ transplantlarından sonra ortaya çıkar. Lenfoma gibi kötü huylu kan hastalıklarının seyrinde görülebilir. Yukarıda bahsedildiği gibi bazı kalıtsal nöropatilerin üzerine biner. Multipl skleroz gibi merkezi sinir sistemi myelin kılıfı hastalıklarıyla birlikteliği nadir de olsa görülmektedir.

Hastalığın nedeni nedir?

Bağışıklığın vücudun kendi sinir dokusuna yönelerek hastalık yaratması halen açıklanamıyor. Ayrıca bağışıklığın sinir dokusunda özel olarak nereye karşı olduğu (antijen) da bilinmiyor. Kanda sinir dokusuna karşı antikor (bağışıklık maddesi) oluşur. Antikor yabancı madde olarak tanıdığı sinir dokusunu yok etmeye giden makrofaj hücresine bağlanır. Böylece bu yok edici hücrelerin gücü daha da artarak bazı iltihabi ürünler salgılamaya başlar. Antikor sinir dokusunun elektrik iletkenliğini de bozar. Tahribat yerinde damar içinden sızarak gelen beyaz küreler de birikir. Bunların salgıladığı maddeler, beyaz kürelerin damar duvarlarına yapışarak normalde kanı sinir dokusunda ayıran engeli aşmalarına yol açar. bu maddeler direk olarak myelin kılıfını da tahrip edebilir. Böylece hem antikor, hem de itihabi hücrelerin yol açtığı bir myelin tahribatı söz konusudur.

Tanı nasıl konur ve bu amaçla uygulanan testler hangileridir?

Tanıda iyi bir muayene önemlidir. Bu şekilde hekim hastalığın bir nöropati olduğuna ve demyelinizan özellikler taşıdığına ait ipuçları elde edebilir. Tanı laboratuar incelemeleri ile mutlaka desteklenmelidir. İlk yapılması gereken elektromyografi incelemesidir. Bunda sinirin elektriksel iletiminin ayrıntılı olarak incelenmesi gereklidir. Sinir iletim hızı belirgin olarak yavaşlar ve elektrik iletiminde yer yer bloklar izlenir. Bel suyu incelemesi (lomber ponksiyon) zorunludur. Olguların tamamına yakınında bel suyunda protein miktarı artar. Ancak beyaz küre (lokosit) izlenmez. Kanda immünelektroforez adı verilen ve vücudun bağışıklık sistemini ayrıntılı inceleyen tetkik yapılmalıdır. Bunda paraprotein adı verilen anormal bir protein saptanırsa, hasta bir kan hastalıkları uzmanı (hematolog) tarafından değerlendirilmelidir. Paraprotein saptanan hastalarda lenfoma, lösemi, myeloma vs. gibi kan hastalıkları olabilir. Eğer varsa bunların ayrıca tedavisi gerekir. Paraprotein IgM yapısındaysa anti-MAG (myeline bağlı glikoprotein) isimli bir antikorun da bakılması gerekir. Bu imkan henüz ülkemizde olmamakla birlikte, hayati bir önem arzetmez. Bu antikor olsa da, olmasa da yapılacak tedavi aynıdır. Hasta uzun süren bir bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaç (immünsupresif tedavi) kullanacağından, ilaç başlanmadan bir deri siniri çıkartılarak incelenmelidir. Buna biopsi denir. Biopsi ayak dış yüzünün duyusunu alan sural sinirden yapılır. Genellikle sol sural sinir incelenir. Bu sinirin çıkartılması bir fonksiyon bozukluğu yapmaz, sadece hastalar ayak dış yüzünde bir yıl kadar süren hafif bir iğnelenme ve uyuşukluk hissi duyarlar. Zaten bu tür yakınmalar hastalık seyrinde de olmaktadır. Biopsinin amacı diğer edinsel ve kalıtsal nöropati nedenlerini kesin olarak ekarte etmektir. Bazı hastalarda biopsi normal olabilir, bu hastalığın olmadığı anlamına gelmez. Ancak hastaların %60’ında mhyelin harabiyeti ve yeni myelin yapımı izlenir. %10 civarında iltihabi hücreler de görülür. Tanı için yapılan tetkiklerin hepsinin anormal olması gerekmez. Klinik tablo uyuyorsa, tek bir laboratuar anormalliğiyle sonuca varılarak tedavi başlanabilir.

Hastalığın seyri nasıldır, iyi ya da kötü seyredeceğini düşündüren belirtiler var mıdır?

Kendi haline bırakılırsa hastalık kötüleşir. Bu nedenle tedavi şarttır. Tedaviyle hastaların sinir sistemi demyelinizan hastalığı olan multipl skleroza benzetirler. Yüzde 50 olguda nüks görülür. Olguların %30’unda tam düzelme olur ve ilaçlar kesilebilir. Sonuç olarak olguların yarıdan fazlası tedaviyle tekrar çalışacak hale gelir. Yüzde 20 hasta çalışamaz durumda kalır. Yüzde 10 civarındaki bir grupta kalıcı sakatlık olabilir. Bu olgular yatak veya tekerlekli sandalyeye bağımlıdır. Hangi hastanın nasıl seyredeceğine ait ipucu veren bir belirti yoktur. Başka hastalıklarla birlikte seyreden olgular da tedaviden eşit olarak yararlanırlar.

Tedavi olanakları nedir, hangi ilaçlar yararlı olur?

Hastalık ilk tanımlandığında yararı görülen ilaç, kontrollu çalışmalar sonrası da etkin bulunmuştur. Tedaviye 80 ila 100 mg dozlarında prednison denen ve ağızdan alınan bir kortikosteroid ile başlanmalıdır. Düzelme başladığında (genellikle ilk 2-4 haftada yan tesirlerin azaltılması amacıyla tedavi günaşırı olarak sürdürülür. Kuvvet normale dönünce, ya da artık daha fazla düzelme izlenmiyorsa (genellikle ilk 3-6 ayda) ilaç dozajı her iki haftada bir 5 mg olmak üzere azaltılmaya başlanır. Bazı hastalar tamamen ilaçtan kesilebilir. Ancak nüksün oldukça sık görüldüğü ve immünsupresif tedavinin yıllarca sürebileceği baştan kabullenilmelidir. Hasta tanı konduğunda yataktan kalkamayacak kadar güçsüzse, ya da steroid tedavisi altında nüksederse eğer olanak varsa kanın plasma denen kısmının atılıp şekilli elemanlarının geri verildiği plasma değişimi tedavisi uygulanabilir. On beş gün ya da bir ay zarfında 5 ila 10 değişim yapılabilir. Böylece antikorların vücuttan atılması hedeflenir. Ancak bu olanak her yerde bulunmamaktadır. Zaten bu tedavi tek başına yeterli değildir. Nükseden olgularda steroid dozu arttırılır, ya da ikinci bir immünsupresan ilaç eklenir. Ayrıca nükseden hastalarda plasma değişimine alternatif olarak uygulamasının daha kolay olmasıyla tercih edilebilecek intravenöz immuglobulin (IVIG) tedavisi de bulunmaktadır. Bu ilacın ilk verilişi 5 gün içersinde toplam 2 g/kg olmalıdır. Ancak ayda bir 0.4 mg/kg’lik bir idame dozu da verilmelidir. Tedavi genelde 6 ayda sonlandırılır. Eğer sonlandırılamıyorsa 2 ya da 3 ayda bir verilmeye çalışılmalıdır. Nükseden ve steroid yan etkilerinin belirgin olduğu durumlarda azathioprine, cyclosporine ve cylophosphospamide isimli ilaçlar kullanılabilir.

Bu ilaçların yan etkileri var mıdır?

Tüm etkili ilaçlar gibi CIDP tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri vardır. Prednison vücudun metabolizmasını bozar. Kilo alınır. Yüz ve ense kısımlarına yağ toplanır. Şeker hastalığı ortaya çıkabilir. Tansiyon yükselebilir. Bu nedenle tedavi altındaki hastalar karbonhidrat ve yağları diyetlerinde kısmalı, tuzu ise tamamen kesmelidirler. Gözde tansiyon artması (glokom) ve katarakt oluşabilir. Daha önce geçirilmiş tüberküloz yeniden uyanarak belirti vermeye başlayabilir. Bu durumda klasik tüberküloz tedavisi yapılmalıdır. Sindirim sisteminde özellikle 12 parmak bağırsağında ülserler oluşabilir, ya da mevcut mide şikayetleri kötüleşebilir. Bu tür hastalar mide koruyucu tedavi tedavi almalıdır. İlaç, menapoz sonrası kadınlarda hızlı bir kemik erimesine yol açabileceğinden, bu kişiler düzenli olarak kalsiyum ve D vitamini kullanmalıdırlar. Nadiren kalça kemiği (femur) başında mikrobik olmayan bir harabiyet (aseptik nekroz) olur ve hastalar bu bacağın üstüne ağrıdan basamaz. Bu durumda yapılacak şey kalça protezi konmasıdır.
Plasma değişiminde köprücük kemiği hizasında büyük bir toplar damara bir tüp konması gerekir. Bu sırada akciğer odacıkları patlayarak göğüs boşluğunda hava birikebilir (pneumotoraks). Tansiyon düşmesi, kanda mikrop üremesi (sepsis), kanama, akciğere pıhtı atılması (emboli), kansızlık ve pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk izlenebilir. IVIG damara verilirken titreme, ateş, kas ağrıları olabilir. Bunun önüne geçmek için antiallerjik ilaçlar yapılabilir. Yüzde kızarma, sıvı yüklenmesi, bulantı kusma, migrenli kişilerde migren, damar tıkanması, C hepatiti ve kanın koruyucu hücrelerinde düşme (nötropeni) olabilir. Bu komplikasyonlar çok ender görülmektedir.
Azathioprine, beyaz küre sayısında düşmeye, karaciğer bozukluklarına yol açabilir. Bu durumda ilaç kesilmelidir. Grip benzeri bir durum, kas ve eklem ağrıları ayaklarda mantar enfeksiyonları olabilir. Bu komplikasyonlar çok rahatsız edici olursa ilaç azaltılır, ya da kesilir. Cyclosporine böbrek yetmezliğine yol açabileceğinden bu yönden dikkatli takip edilmelidir. Cyclophosphamide kan hücrelerinde azalma, saç dökülmesi, mesane iltihapları, bulantı kusmaya yol açabilir. İlaç gündüz saatlerinde kullanılmalı ve bol su içmelidir. İmmunsupresif ajanlar kısırlığa ve kanser gelişmesine yol açabilir. Tüm bu tedavilerin yarar ve zararlarının değerlendirilmesi ve uygun tedavi verilmesi için nöromuskuler hastalık deneyimi bulunan bir nöroloji uzmanının kontrolünde kalmak gerekir. Bu tedavileri herhangi bir kimsenin yapabileceğini düşünmek elbette yanlıştır.

CIDP için gelecekte ne umulabilir?

Sinir harabiyetini tetikleyen antijenik bölgenin bulunması, bunun hangi koşullarda hastalığa yol açtığının tespiti tedavide gelişmelere yol açabilir. İltihabi hücrelerin salgıladığı maddelerin etkisini bertaraf edici, beyaz kürelerin damar duvarlarına yapışıp sinir dokusuna geçmesini engelleyen tedavilerin gelişmesi tedavinin daha etkin olmasını sağlayabilir. Bunların yakın bir gelecekte ortaya çıkacağı umulmaktadır.

Kaynak:

Prof. Dr. Hidayet Reha Kuruoğlu – Gazi Üniversitesi